Diagnose und Therapie von Funktionsstörungen

Die Kaufunktion zählt zu den wichtigsten Aufgaben des Kausystems. Die Höcker und die feinen Einkerbungen (Fissuren) der Seitenzähne müssen hierbei reibungslose Gleitbewegungen der Zähne ermöglichen, sowohl beim Vor- und Zurückschieben des Unterkiefers als auch bei seitlichen Bewegungen. Wird die Gleitbewegung blockiert, zum Beispiel durch schief stehende Zähne oder falsch rekonstruierte Kauflächen von Backenzähnen, kann dies zu einer Überlastung des gesamten Kausystems führen. Zahnärzte sprechen dabei von Funktionsstörungen.

Bei jeder Kieferaktivität wirken enorme Kräfte auf das Kausystem ein. Ähnlich wie bei einer Schere oder Zange werden die Kräfte dabei umso größer, je näher ein Widerstand am Kiefergelenk liegt. Typische Folgen sind nicht nur Schmelzschäden und weggebrochene Zähne, Verspannungen sowie Schmerzen in der Kaumuskulatur, sondern auch Probleme mit den empfindlichen Kiefergelenken: Schmerzen, Blockaden, „Knackgeräusche“.

Kieferpressen und Zähneknirschen – meist in der Nacht – sind natürliche Mechanismen, die unbewusst zum Stressabbau eingesetzt werden. Nicht umsonst heißt es im Volksmund „sich an etwas die Zähne ausbeißen“ oder „an Problemen kauen“. Betroffene nehmen das jedoch meist erst wahr, wenn schmerzhafte Verspannungen der Kaumuskulatur auftreten oder die Zähne regelrechte Abnutzungserscheinungen zeigen.

Zahnreihen, Kiefergelenke sowie die Kiefer- und Kopfmuskulatur bilden eine funktionelle Einheit. Werden die Kiefergelenke ständig falsch oder übermäßig belastet, versucht die Muskulatur, dies auszugleichen. Auf Dauer kommt es zu Verspannungen, die eine ganze Kette von Reaktionen auslösen können. Typischerweise zählen dazu auch Kopf- und Rückenschmerzen.

Diagnose und Behandlung von Craniomandibulären Dysfunktionen (CMD)

Die Grundlage der Diagnostik ist eine ins Detail gehende, klinische Untersuchung der Funktion des gesamten Kausystems (Zahnreihen, Muskulatur und Kiefergelenke). Fehlstellungen der Zähne, übermäßiger Schmelzverschleiß, Muskel- und Kiefergelenksbeschwerden sowie Zahnfleischrückgang geben dem Arzt bereits erste wichtige Hinweise. Doch dies alleine reicht nicht aus. Je umfangreicher der Behandlungsbedarf, desto wichtiger sind präzise Messwerte, die hochsensible gnathologische Instrumente erforderlich machen. Mit ihrer Hilfe kann der Zahnarzt die Krafteinwirkung sowie die individuellen Gleitbewegungen des Kiefers exakt ermitteln und dies bei der anschließenden Planung der Restaurationen berücksichtigen. Bei großen Problemen kann sowohl bei der Diagnose als auch bei der Therapie eine interdisziplinäre Vorgehensweise notwendig werden, wobei Psychologen, Physiotherapeuten, Orthopäden, Neurologen und Schmerztherapeuten in einem Team zusammenarbeiten.

Hinter einer Vielzahl dieser Krankheitssymptome verbirgt sich eine funktionelle Erkrankung des Kausystems, zusammengefasst unter der Abkürzung CMD, Craniomandibuläre Dysfunktion. Zugrunde liegt ein gestörtes Zusammenspiel von Oberkiefer (lat. Cranium – dt. Schädel) und Unterkiefer (lat. Mandibula). Diese Funktionsstörung kann sekundär zahlreiche, auch chronische Symptome im Bereich von Kopf, Kiefergelenk und Muskulatur zur Folge haben, die man oft mit hohem therapeutischen und finanziellen Aufwand behandelt.

Funktionelle Störungen der Mundgesundheit nehmen in allen Altersgruppen zu. Viele Patienten klagen über Schwierigkeiten beim Kauen – eine der zentralen Funktionen des Kausystems – sowie über Kopf- und Gesichtsschmerzen. Wissenschaftlich nachgewiesen sind Wechselwirkungen zwischen CMD und einseitigen Kopfschmerzen, Spannungskopfschmerzen und Trigeminusneuralgien.

Um betroffenen Patienten dauerhaft zu helfen und eine Verschlimmerung der Symptomatik zu verhindern, sollte das Ziel immer eine ursächliche Behandlung sein.

Okklusionsstörungen und Stress als Risikofaktoren

Grundlage craniomandibulärer Dysfunktionen ist immer eine muskuläre Verspannung der Kau-, Kopf- oder Gesichtsmuskulatur. Aus zahnmedizinischer Sicht gelten Okklusionsstörungen und psycho-emotionaler Stress als Hauptrisikofaktoren für hyperaktive, verspannte oder verkürzte Muskeln.

Auf die Okklusion kommt es an – die Okklusion ist entscheidend

Okklusion bezeichnet den Zahnkontakt der Zähne von Ober- und Unterkiefer beim Schlussbiss, dem „normalen“ Aufeinandertreffen der Zähne. Außer beim Schluckvorgang haben die Zahnreihen normalerweise keinen Zahnkontakt, sondern befinden sich in der sog. Ruhe-Schwebe-Lage; die Kiefergelenke sind dabei in zentrischer Position, der Unterkiefer in Ruhelage, die Kaumuskulatur ist entspannt.

Verschiedene Ursachen können dieses harmonische Miteinander von Zähnen und Kiefergelenken stören und zu Fehlfunktionen im Kausystem führen. Man spricht dann von einer Okklusionsstörung oder einem „falschen Biss“:

Zähneknirschen
Bruxismus
Zahnlücken
Nicht perfekt angepasste Füllungen, Kronen oder Zahnbrücken
Kieferorthopädische Fehl- bzw. Überregulierungen
Zahnfehlstellungen wie gekippte, elongierte oder gewanderte Zähne
Chirurgische Eingriffe im Kieferbereich nach Trauma oder Tumoren
Genetische Ursachen, wie Anomalie von Zahnform, Zahnanzahl oder Nichtanlage von Zähnen

In diesem Zusammenhang bemerkenswert ist die Tatsache, dass bereits eine einzige nicht passende Kaufläche das Zusammenspiel der Zähne so sehr stören kann, dass das der Kaufläche gegenüberliegende Kiefergelenk komprimiert wird. So beobachten Patienten häufig erstmals Beschwerden in Zusammenhang mit zurückliegenden kieferorthopädischen, zahnärztlichen oder zahntechnischen Versorgungen.

Stress als Verstärker

Seelische Belastungen und Stress im Alltag nehmen in der heutigen Leistungsgesellschaft enorm zu. Dauerdruck und emotionale Anspannung verarbeiten viele Menschen im Schlaf: Sie pressen und knirschen mit enormem Kaudruck Zähne und Kiefer aufeinander. Man spricht von Bruxismus, wodurch es zu teils massiven Schädigungen von Zähnen und Zahnhalteapparat kommen kann. Stress wirkt besonders beim Vorliegen von Okklusionsstörungen als Verstärker bei der Überlastung von Muskulatur und Kiefergelenken. Die Strukturen des Kiefergelenks, insbesondere der Diskus, das Gelenkpolster, sind für solch enorme Kräfte nicht angelegt.

Folgen für die Gesundheit

Okklusionsstörungen bewirken über neuro-muskuläre Mechanismen eine Inkoordination der Muskelaktivitäten durch das Zentralnervensystem. In der Folge lösen diese Prozesse dann Muskel-, Gelenk- und Nervenschmerzen in unterschiedlichen Körperbereichen aus, beispielsweise an Kopf, Gesicht, Schulter oder Rücken. Auch Körperfehlhaltungen, wie Beckenschiefstand, können mit entsprechenden Muskel- und Gelenkbelastungen verursacht werden.

Okklusionsstörungen wie Zähneknirschen bewirken zudem oft eine beträchtliche Abnutzung der Zahnhartsubstanz. Die Kauflächen weisen keine Höcker mehr auf, die Spitzen der Eckzähne gehen verloren, es kommt im Laufe der Zeit zu einem Verlust der Bisshöhe von mehreren Millimetern. Dieser niedrige Biss führt zu einer Positionsveränderung der Kiefergelenkköpfe (Kondylen) mit unnatürlicher Kraftausübung auf die Oberkieferfront und das Kiefergelenk. Die Gelenkstrukturen, vor allem der Diskus, werden komprimiert, der Gelenkspalt verengt sich. Auftreten können Schmerzen am Kiefergelenk und im Gesicht, aufgrund der Nähe zum Gehörgang auch Ohrgeräusche und Tinnitus.

CMD-Therapie bedeutet auch Okklusionstherapie

Häufig wird bei der Behandlung einer CMD von der Okklusion ausgegangen, die gerade beim Patienten zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt vorliegt, der gewohnheitsmäßigen, sog. habituellen Okklusion. Diese ist allerdings variabel und berücksichtigt nicht eventuell vorhandene Veränderungen der Kiefergelenke.

Ein wirkungsvoller und ursächlicher Therapieansatz geht dagegen von der Okklusion aus, die bei zentrischer Kondylenposition vorliegt. Das bedeutet, die Kiefergelenkköpfe (Kondylen) müssen beidseits in einer stabilen Beziehung mit Gelenkscheibe (Diskus) und Gelenkgrube (Fossa) stehen. Die in dieser Position der Kiefergelenke vorliegende Okklusion ist harmonisch, der Unterkiefer in Ruhelage, die Kiefergelenke entlastet, die Kaumuskulatur entspannt.

Diesen Ansatz verfolgten bereits die Zahnmediziner Hiniker & Ramfjord mit Ihrem Statement:

Okklusionsstörungen sind nicht in jedem Fall immer behandlungsbedürftig und nicht alle Menschen mit Abrasionsgebissen haben auch Beschwerden oder gar Schmerzen. Hier ist eher das ästhetische Empfinden gestört durch kurze, abradierte Zähne, meist sichtbar im Frontzahnbereich.

Das Kausystem aus Kiefergelenk, Zähnen, umgebender Muskulatur und Nervenbahnen ist bei diesen Betroffenen in der Lage, die unharmonische Okklusion zu kompensieren (Kompensation) oder sich anzupassen (Adaptation).

Sobald es allerdings durch hyperaktive Muskelaktivität zu Fehlbelastungen der betroffenen Muskulatur oder des Kiefergelenks kommt, also die Adaptation oder Kompensation nicht mehr greifen, müssen die Fehlkontakte therapiert werden, um chronischen Beschwerden aufgrund einer Überlastung der Muskeln und Gelenke, innerhalb und außerhalb des Kausystems, vorzubeugen.

Bei Patienten ohne Symptome:
- Bruxismus – Pressen der Zähne und Zähneknirschen
- Kiefergelenkknacken
- Unklare Bisslage
- Verlust der Bisshöhe
- Für die Neuanfertigung von Zahnersatz oder Zahnersatz auf Implantaten oder Zahnprothesen
Ziel der Therapie ist es hier, weiteren Schädigungen an Zähnen, Zahnfleisch und Zahnhalteapparat vorzubeugen oder diese aufzuhalten. Die Schienentherapie zeigt für diese Fälle den Weg auf für prothetische Versorgungen. In vielen Fällen helfen auch wenig aufwändige Einschleifmaßnahmen zur Behebung von Fehlkontakten; oft reicht schon die Korrektur einer einzigen zu hohen Füllung oder eines Frühkontakts aufgrund eines gekippten Zahnes, um die gestörte Okklusion zu beheben.
Bei Patienten mit Symptomen:
- CMD-Symptome, wie:
  - erschwerte Mundöffnung
  - Kiefer- und Muskelschmerzen
  - Kiefergelenkschmerzen
  - Kiefergelenkarthrose
  - Gesichts- und Kopfschmerzen
  - Nacken-, Schulter- oder Rückenschmerzen
  - Ohrgeräusche /Tinnitus
Therapieziel ist vorrangig die Entspannung der Kaumuskulatur, die Entlastung der Kiefergelenke und die Linderung der Beschwerden. Ist dieses Ziel erreicht, kann die erreichte harmonische Bisslage nachhaltig stabilisiert werden durch prothetische und/oder kieferorthopädische Maßnahmen, sofern noch notwendig.

Gestörte Kaufunktion:

Sind die harmonischen Abläufe im Kausystem an einer Stelle gestört, reagiert die beteiligte Muskulatur mit Hyperaktivität bzw. Verspannung, um sich an die Störung anzupassen oder diese auszugleichen. So werden etwa Fehlstellungen der Zähne (= gestörte Okklusion) vom Zentralnervensystem als Störkontakte wahrgenommen und über ein gestörtes, d.h. hyperaktives Zusammenwirken der einzelnen Muskeln (= Inkoordination) beantwortet. Folge dieser nicht mehr koordinierten und unkontrollierten Muskelspannung können dann z.B. Kopf- und Gesichtsschmerzen sein.

Grundlage von Kaufunktionsstörungen (CMD) sind demnach massive Verspannungen der Kau-, Kopf- und Gesichtsmuskulatur. Aus zahnmedizinischer Sicht werden diese Verspannungen in erster Linie durch Okklusionsstörungen und/oder psychoemotionalen Stress ausgelöst. Beide Ursachen sind damit Risikofaktoren für CMD, denn sie führen zu Verspannungen der am Kausystem beteiligten Muskeln, was wiederum eine komplexe Symptomatik auslösen kann, mit Schädigungen und Schmerzen an Zähnen, Kiefergelenken, Gesicht, Kopf- oder Nackenbereich aber auch im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates, von Schulter, Becken und Rücken.

Denn die Kieferstellung hat nicht nur Einfluss auf die Kopf-, sondern auf die gesamte Körperhaltung. Dabei können nur minimale Abweichungen von der harmonischen Zahnform und Kiefergelenkposition schon zu schmerzhaften Haltungsschäden infolge Beckenschiefstandes führen.
Auch schlecht angepasster Zahnersatz, wackelnde Zahnprothesen oder ein mangelhaft gesetztes Zahnimplantat können als Störkontakte Kaufunktionsstörungen/CMD mit diversen körperlichen Beschwerden auslösen. Besonders gravierend wirkt sich die Zahnabrasion auf die Funktionstüchtigkeit des Gebisses aus, wenn die Zähne von Ober- und Unterkiefer stark abgenutzt werden und sich dadurch teils um mehrere Millimeter verkürzen. Denn dabei gehen die physiologischen Zahnformen sowie das harmonische Ineinandergreifen der Zähne und damit der „richtige Biss“ verloren.
Sogar hohe seelische Belastungen allein, können sich als meist unbewusstes Zähneknirschen/Bruxismus äußern und führen über die muskuläre Anspannung zu enormen Schädigungen im Kauapparat. Dies ist verständlich, wenn man bedenkt, dass im Kauzentrum eine Kaukraft von 400-800 N durch nächtliches Pressen und Knirschen von ca. 15-20 min Dauer auftreten kann.
Besonders fatale Auswirkungen hat es, wenn zu einem „falschen Biss“ der Faktor Stress noch hinzukommt, denn häufig wird erst dann das neuromuskuläre System überlastet, was Schmerzen und Beschwerden an Zähnen, Kiefergelenken und Muskulatur auslöst. So entstehen Kopf- und Gesichtsschmerzen, Ohrenschmerzen und Tinnitus, aber auch Nacken-Schulter- und Rückenmuskelverspannungen.

Auf der Seite des Störkontakts wird das Kiefergelenk „auseinandergezogen“ (distrahiert), auf der Gegenseite „gequetscht“ (komprimiert), d.h. Schmerzen und Beschwerden treten sehr häufig am komprimierten Gelenk, also auf der Gelenk-Gegenseite des Störkontakts auf. So kann es zum Auftreten von Ohrgeräuschen bzw. Tinnitus kommen.

Wie wird CMD vom Zahnarzt festgestellt?

In der zahnärztlichen Funktionstherapie stehen Zahnstörkontakte, die etwa durch Zähneknirschen, Zahndefekte oder Zahnlücken ausgelöst werden, im Mittelpunkt von Diagnostik und Therapie. Zur CMD-Diagnostik führt der Zahnarzt eine klinische, manuelle und instrumentelle Funktionsanalyse durch und erstellt in der Regel einen „klinischen Kurzbefund zum CMD-Risiko“ bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine Kaufunktionsstörung. Dieser Befundbogen enthält wichtige Angaben über etwaige Einschränkungen der Mundöffnung, Beschwerden und Schmerzen bei Kieferbewegungen, Gelenkgeräusche und Befunde zur Symmetrie der Kaumuskulatur sowie eine Überprüfung, ob der Schlussbiss ohne Einschränkungen oder Schmerzen möglich ist.
Dieser Kurztest soll das kaufunktionelle Risiko abschätzen und dient als Grundlage für das weitere zahnärztliche Vorgehen und ggf. die Einbeziehung anderer medizinischer Fachrichtungen und Therapeuten bei der Behandlung.

Wie wird CMD vom Zahnarzt behandelt?

Die CMD-Therapie bei einem Spezialisten für Funktionsdiagnostik hat den langfristigen Erhalt des funktionstüchtigen Kauorgans zum Ziel und soll eine „Rekoordination“ des neuromuskulären Systems erreichen. Die Behandlung erfolgt in aller Regel durch den Einsatz von adjustierten Aufbissschienen, wie etwa der DROS®-Schiene im Rahmen des DROS® Schienen-Therapiekonzepts. Hauptziel jeder Schienentherapie ist die neuromuskuläre Entspannung im Kausystem und auf dieser Grundlage, einen gleichmäßigen Aufbiss aller Zähne zu gewährleisten.
Begleitend sind zudem alle Maßnahmen zu empfehlen, die zu einer muskulären Entspannung und Harmonisierung der neuromuskulären Steuerung beitragen. Der körperlichen und seelischen Entspannung dienen u.a. Physiotherapie, die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder psychotherapeutische Behandlungen.
Sind die Vorbehandlungen mit Okklusionsschienen und Begleitmaßnahmen erfolgreich, können weiterführende Maßnahmen eingeleitet werden, indem etwa Störkontakte beseitigt, geschädigte Zähne restauriert, schlecht passende Füllungen oder Kronen ausgetauscht oder Zahnlücken z.B. mit einem Implantat versorgt werden.
Eine frühzeitige Behandlung ist wichtig, da Fehlfunktionen des Kausystems mit Belastung der Kiefergelenke weiter fortschreiten und so die Aussichten auf Heilung erheblich verschlechtern.

Welche weiteren Faktoren können CMD auslösen?

Unterschiedlichste Faktoren können neuromuskuläre Störungen mit Muskelverspannungen auslösen, die sich dann als Fehlfunktionen im Kausystem zeigen.
Dazu zählen u.a. Stress und andere psychische Ursachen, orthopädische Probleme, hormonelle Einflüsse, neurologische Erkrankungen, Stoffwechselstörungen und vieles mehr.
Dabei können einige Faktoren alleiniger Auslöser sein oder erst in Kombination mit mehreren anderen, die Beschwerden herbeiführen. Häufig kann der Körper vorliegende Risikofaktoren für CMD lange Zeit ausgleichen, ohne dass Beschwerden auftreten. Kommt dann jedoch noch großer Stress hinzu oder ein Zahnstörkontakt, etwa durch neuen Zahnersatz, kann es zum Auftreten von CMD und damit verbundener Beschwerdesymptomatik kommen.
Umso wichtiger ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Diagnostik und Therapie von CMD.
Grundsätzlich sollten daher bei Verdacht auf CMD neben spezialisierten Zahnärzten und Zahnärztinnen, auch Ärzte und Therapeuten aller Fachrichtungen einbezogen werden, da die vielfältige Symptomatik in nahezu alle medizinischen Bereiche hineinreicht. Als klassische „CMD-Ärzte“ gelten HNO-Ärzte und Orthopäden; die einen, zur Abklärung von Ohrenschmerzen, Schwindel und Tinnitus; die anderen, zur Abklärung von Muskelschmerzen, Verspannungen, von Wirbelsäulen- und Beckenproblematik.
Auch Kieferorthopäden, Radiologen, Neurologen und Psychologen sowie Physiotherapeuten, Heilpraktiker und Osteopathen, sind Teil einer interdisziplinären Kooperation, um einen „blinden Fleck“ in Diagnostik und Therapie zu vermeiden.
Problematischer sind jedoch umfangreiche Beschwerdebilder, die durch mehrfache Symptome charakterisiert sind und keiner eindeutigen oder gar alleinigen Krankheitsursache zugeordnet werden können.
Dazu zählen in der Zahnheilkunde u.a. craniomandibuläre Dysfunktionen/CMD, das Beschwerdebild Zahnarztangst aber auch das Beschwerdebild Tinnitus.
Bei diesen Bildern überlappen sich Medizin und Zahnmedizin, denn die auftretenden Schmerzen und Beschwerden reichen in alle medizinischen Fachbereiche hinein und sollten daher immer interdisziplinär untersucht und behandelt werden. Können Ärzte und Therapeuten wie etwa Hausärzte, HNO-Ärzte, Orthopäden, Neurologen oder Psychologen keine eindeutige Beschwerdeursache ermitteln, sollten auch spezialisierte Zahnärzte zur Abklärung hinzugezogen werden. Empfehlenswert ist dies immer dann, wenn sich Hinweise auf Kaufunktionsstörungen ergeben, die von CMD-Zahnärzten über eine Funktionsanalyse des Kausystems ermittelt werden können.

Elektronische Messsysteme in der Funktionsanalyse und CAD/CAM

In der zahnärztlichen Praxis wie auch in der zahnmedizinischen Forschung werden heutzutage Bewegungsaufzeichnungen des Unterkiefers in der überwiegenden Mehrzahl mit elektronischen Messsystemen durchgeführt, da diese Systeme neben einer einfachen Handhabung bei der Datenerfassung auch eine strukturierte und umfassende Datenauswertung ermöglichen. Mit Ihnen wird die Funktion des Unterkiefers dreidimensional erfasst. Sie wurden für die Anwendung in Praxis und Labor in vielfältiger Weise optimiert. Wie diese Systeme unter evidenzbasierten Gesichtspunkten eingesetzt werden können, dazu gibt es ganz aktuelle Hinweise und Vorgaben der neuen s2k-Leitlinie zu instrumentellen Verfahren unter Federführung der DGFDT und der DGZMK

Zentrale Aufgabe der Systeme ist die Unterstützung der instrumentellen Funktionsdiagnostik und -therapie, sie können aber auch zur Optimierung der Zentrikbestimmung eingesetzt werden und dienen vor allem der Ermittlung patientenbezogener Werte zur individuellen Programmierung von Artikulatoren (einschließlich der virtuellen für CAD/CAM).

Als besonders innovatives Beispiel, das viele Aspekte der modernen Systeme berücksichtig und den Mehrwert gut erläutern kann, sei an dieser Stelle SICAT Function genannt (Fa. Sicat, D-Bonn). Dieses System fusioniert 3D-Bewegungsaufzeichnungen eines instrumentellen Messsystems mit digitaler Volumentomographie DVT und 3D-Scans von Ober- und Unterkiefer. Es vermag den Unterkiefer einschließlich der Kiefergelenke realdynamisch in Bewegung setzen und die Bewegungsspuren der Kondylenbahnen korrekt anatomisch verorten (Abbildung). Damit lassen sich Auswirkungen jedweder Art von Unterkieferbewegungen, u.a. auch physiologische wie Kaubewegungen, anatomisch wiedergeben und die Gelenkspaltbreiten unter funktionellen Belastungen bewerten. Direkt „unter Sicht“ können zentrische bzw. therapeutische Kondylenpositionen und Kieferrelationen bestimmt werden, in denen Aufbissschienen oder Restaurationen mit Umstellungen der kompletten Okklusion angefertigt werden sollen. Diese Daten können anschließend in die CEREC-CAD-Software eingelesen werden und helfen, die CAD-Kauflächen biomechanisch optimal zu gestalten.